O prontuário odontológico é a memória do tratamento e a principal defesa do cirurgião-dentista. O Código de Ética Odontológica torna o prontuário obrigatório, e em 2026 o Conselho Federal de Odontologia (CFO) publicou o Manual do Prontuário do Paciente em Odontologia, com orientações e modelos. O manual, aliás, passou a preferir o nome "prontuário do paciente". Este artigo resume o que deve constar e traz um modelo em texto para você adaptar.
O que diz o Código de Ética Odontológica
O Código de Ética Odontológica, aprovado pela Resolução CFO-118/2012, trata do prontuário em três pontos:
- Art. 9º, inciso X: é dever do profissional elaborar e manter atualizados os prontuários na forma das normas em vigor, incluindo os prontuários digitais.
- Art. 17: o prontuário deve ser legível, atualizado e guardado em arquivo próprio, físico ou digital. O parágrafo único pede os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, preenchidos a cada avaliação, em ordem cronológica, com data, hora, nome, assinatura e número de inscrição no CRO do cirurgião-dentista.
- Art. 18, inciso I: é infração ética negar ao paciente acesso ao prontuário, deixar de fornecer cópia quando pedida ou deixar de dar as explicações necessárias para entendê-lo, salvo quando isso trouxer risco ao paciente ou a terceiros.
As partes do prontuário segundo o manual do CFO
O manual organiza o prontuário em uma ficha clínica e em anexos. Em resumo:
| Parte | O que registrar |
|---|---|
| Identificação do profissional ou da clínica | Nome, inscrição no CRO, especialidade registrada, endereço e contato; se for clínica, os dados dela e do responsável técnico |
| Identificação do paciente | Nome completo, data de nascimento, contato, endereço; dados do responsável legal se for menor ou incapaz; uso de nome social, se houver |
| Anamnese | Queixa principal, história da doença atual, história médica e odontológica, história familiar e social, questionário de saúde |
| Exame físico | Exame geral e exame extra e intrabucal, com a condição em que o paciente chegou (odontograma, imagens e descrição) |
| Diagnóstico | Conclusão a partir do exame e dos exames complementares |
| Plano de tratamento | Alternativas apresentadas, dentes ou regiões, técnicas, procedimentos e materiais; a opção escolhida pelo paciente |
| Evolução e intercorrências | Cada atendimento: dente, face, técnica, material, data, profissional; faltas e intercorrências |
| Anexos | Contrato, termo de consentimento livre e esclarecido, exames, imagens e modelos, atestados, receitas, encaminhamentos, recibos de entrega de documentos e autorização de uso de imagem |
Modelo de prontuário odontológico (texto para adaptar)
Copie a estrutura abaixo e ajuste à sua especialidade. Para o desenho dos dentes, veja como fazer em odontograma: como preencher.
PRONTUÁRIO DO PACIENTE — ODONTOLOGIA 1. PROFISSIONAL / CLÍNICA Nome: ______________________ CRO/UF: ________ Especialidade: ______________ Endereço e telefone: __________________ 2. PACIENTE Nome completo: ______________________ Nome social: ___________ Data de nascimento: ___/___/_____ Telefone: ____________ E-mail: ____________ Endereço: _____________________________________________ Responsável legal (se menor ou incapaz): ______________________ Tratamento odontológico anterior (tipo, local, época, profissional): ____________ 3. ANAMNESE Queixa principal: ______________________________________ História da doença atual: _______________________________ Doenças, alergias, medicamentos em uso: __________________ Gestação / amamentação: ( ) não ( ) sim — ____________ História familiar e hábitos (fumo, bruxismo etc.): __________ Declaro que as informações acima são verdadeiras. Assinatura do paciente: ________ 4. EXAME FÍSICO Exame geral: ___________________________________________ Exame extrabucal: ______________________________________ Exame intrabucal (tecidos moles, periodonto, oclusão): ________ Odontograma inicial (notação FDI) + descrição: ______________ 5. EXAMES COMPLEMENTARES Solicitados: ____________ Resultados e interpretação: __________ 6. DIAGNÓSTICO ______________________________________________________ 7. PLANO DE TRATAMENTO Alternativas apresentadas: _____________________________ Opção escolhida pelo paciente: __________________________ Valor e forma de pagamento: ____________________________ Assinatura do paciente: __________ Data: ___/___/_____ 8. EVOLUÇÃO E INTERCORRÊNCIAS Data | Hora | Dente/face | Procedimento, técnica e material | Intercorrências | Profissional (nome e CRO) | Visto do paciente ____ | ____ | __________ | ______________________________ | _____________ | _______________________ | ________ Faltas (data e justificativa, se houver): ___________________
Cuidados que fazem diferença
- Cada atendimento, um registro. Não junte várias sessões em uma linha.
- Evite siglas que não sejam de uso universal, como recomenda o manual.
- Plano e consentimento por escrito. Registre as alternativas apresentadas e a escolha do paciente, com a assinatura dele.
- Anote as faltas. O manual do CFO orienta registrar as faltas, justificadas ou não. Isso ajuda a demonstrar abandono de tratamento, se for o caso.
- Guarde pelo prazo. Os prazos de guarda estão no artigo quanto tempo guardar o prontuário.
- O paciente pode pedir cópia. Veja como atender em paciente pode pedir cópia do prontuário.
Como o UTecnologia Saúde ajuda
No UTecnologia Saúde, cada atendimento fica registrado no prontuário do paciente, em ordem de data, com o nome de quem atendeu. Para o consultório odontológico, o sistema oferece:
- ficha do paciente com dados pessoais, responsável, saúde básica e convênio, com as alergias em destaque no prontuário;
- marcações sobre a imagem da arcada com numeração FDI, marcadores e legenda (não é um odontograma completo com a situação de cada dente);
- arquivos do paciente, como radiografias, fotos e documentos assinados digitalizados, guardados com acesso restrito;
- emissão de receita, atestado, declaração de comparecimento, pedido de exame e orientações, com histórico;
- orçamento odontológico e plano de tratamento com validade, aprovação e saldo das sessões, quando o módulo Financeiro está ligado;
- exportação do prontuário em PDF, CSV ou Excel.
O que ele não faz: o sistema não colhe a assinatura do paciente no prontuário. O contrato e o termo de consentimento assinados podem ser digitalizados e anexados como arquivo. Conheça a página do sistema para dentistas.
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Perguntas frequentes
O prontuário odontológico é obrigatório?
Sim. O art. 17 do Código de Ética Odontológica obriga a elaborar e manter o prontuário legível e atualizado, em arquivo físico ou digital.
O prontuário odontológico pode ser só digital?
O Código de Ética Odontológica admite o prontuário em arquivo físico ou digital. Para digitalizar papel ou abandonar o papel, siga as normas vigentes do CFO e a Lei nº 13.787/2018, e confirme com o seu CRO.
O que precisa ter em cada evolução?
Data, hora, dente ou região, procedimento, técnica e material, intercorrências e a identificação do profissional com nome, assinatura e número no CRO. O manual do CFO recomenda também o visto do paciente.
Existe um modelo oficial do CFO?
O Manual do Prontuário do Paciente em Odontologia (CFO, 2026) traz modelos de ficha clínica, contrato, termo de consentimento e outros documentos. Eles são referência e devem ser adaptados à sua prática.
Conteúdo informativo. O modelo é um exemplo: o cirurgião-dentista responde pelo que registra. Normas conferidas no Código de Ética Odontológica (Resolução CFO-118/2012) e no Manual do Prontuário do Paciente em Odontologia (CFO, 2026). Confira as normas vigentes no site do CFO e do seu CRO.
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