Modelo de prontuário de fisioterapia: o que a Resolução COFFITO 414/2012 exige

Todo fisioterapeuta precisa registrar o atendimento em prontuário. A regra está na Resolução COFFITO nº 414/2012, que torna o registro obrigatório e define o conteúdo mínimo, a forma de guarda e o acesso do paciente. Este artigo explica o que a resolução pede, como escrever uma boa evolução de sessão e traz um modelo de prontuário de fisioterapia em texto para você adaptar.

O que a Resolução COFFITO 414/2012 exige

O art. 1º obriga o fisioterapeuta a registrar no prontuário a assistência prestada, com no mínimo:

1. identificação do paciente;
2. histórico clínico;
3. exame clínico e físico-funcional;
4. exames complementares;
5. diagnóstico e prognóstico fisioterapêuticos;
6. plano terapêutico;
7. evolução do estado de saúde, com o tratamento realizado em cada atendimento e as intercorrências;
8. identificação do profissional (nome, carimbo e número no CREFITO) e as datas dos procedimentos.

Outros pontos da resolução:

• Forma (art. 2º): registro legível e claro, em termos técnicos, à mão ou eletrônico. No eletrônico, o fisioterapeuta coloca nome e número do CREFITO logo após cada registro.
• Estagiários: o supervisor e o estagiário devem ser identificados nos registros.
• Acesso (arts. 4º e 5º): o paciente ou o representante legal pode acessar o prontuário e pedir cópia; o profissional não pode negar, salvo se houver risco ao paciente ou a terceiros.
• Guarda (art. 6º): no mínimo cinco anos a partir do último registro, ou mais, se a lei ou uma decisão judicial exigir.

Atenção ao prazo: a Lei nº 13.787/2018 (art. 6º) prevê que prontuários em papel e digitalizados só podem ser eliminados depois de no mínimo 20 anos do último registro. Na dúvida, siga o prazo maior. Os detalhes estão em quanto tempo guardar o prontuário.

Como escrever a evolução de cada sessão

A evolução é a parte que mais cresce no prontuário de fisioterapia, porque o tratamento costuma ter muitas sessões. Uma boa evolução responde a quatro perguntas:

• Como o paciente chegou? Relato de dor, sono, atividades e mudanças desde a última sessão. Uma escala numérica de dor de 0 a 10 ajuda a comparar ao longo do tempo.
• O que foi feito? Técnicas, exercícios, cargas, séries, tempo e região tratada.
• Como respondeu? Reação durante e logo após a sessão e intercorrências, se houver.
• Qual o próximo passo? Ajustes no plano, orientações para casa e reavaliação prevista.

Evite evoluções genéricas como "paciente evoluindo bem, mantida a conduta". Elas não mostram o que foi feito nem permitem comparar sessões.

Modelo de prontuário de fisioterapia (texto para adaptar)

PRONTUÁRIO FISIOTERAPÊUTICO

1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome: ______________________  Data de nascimento: ___/___/_____
Telefone: ____________  Profissão / atividade: ______________
Encaminhado por: ____________  Diagnóstico clínico informado: ____________

2. HISTÓRICO CLÍNICO
Queixa principal: ______________________________________
História da condição atual (início, mecanismo, evolução): ______
Antecedentes, cirurgias, medicamentos: ____________________
Atividades e hábitos: ___________________________________

3. EXAME CLÍNICO E FÍSICO-FUNCIONAL
Inspeção e postura: ____________________________________
Dor (escala de 0 a 10) e localização: _____________________
Amplitude de movimento: _______________________________
Força muscular: ________________________________________
Testes específicos: _____________________________________
Funcionalidade (marcha, transferências, atividades): _________

4. EXAMES COMPLEMENTARES
______________________________________________________

5. DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICOS
Diagnóstico: ___________________________________________
Prognóstico: ___________________________________________

6. PLANO TERAPÊUTICO
Objetivos (curto e médio prazo): _________________________
Condutas e técnicas: ____________________________________
Frequência e número de sessões previstas: __________________
Reavaliação prevista em: ___/___/_____

7. EVOLUÇÃO (UMA LINHA POR SESSÃO)
Sessão nº | Data | Relato e dor (0 a 10) | Condutas realizadas | Resposta / intercorrências | Fisioterapeuta (nome e CREFITO)
_________ | ____ | ____________________ | __________________ | _________________________ | ____________________________

8. ALTA OU ENCAMINHAMENTO
Data: ___/___/_____  Motivo: ___________  Orientações finais: ____________
Fisioterapeuta: ______________  CREFITO: ________

Erros comuns no prontuário de fisioterapia

• Evolução sem data ou sem a identificação de quem atendeu.
• Plano terapêutico que nunca é atualizado depois da reavaliação.
• Dor anotada só como "melhorou", sem escala para comparar.
• Sessões de estagiário sem a identificação do supervisor.
• Prontuário guardado em planilhas e cadernos soltos, sem controle de acesso.

Como o UTecnologia Saúde ajuda

No UTecnologia Saúde, cada sessão é um atendimento registrado no prontuário do paciente, em ordem de data e com o nome de quem atendeu, e o histórico completo fica em uma tela só. Para a fisioterapia, o sistema oferece:

• campos extras por especialidade no registro do atendimento;
• marcações sobre a imagem do corpo (frente e costas), com marcadores e legenda, para indicar regiões tratadas ou de dor, comparando com a marcação anterior;
• gráficos de indicadores do paciente, com indicadores próprios da clínica, como uma nota de dor de 0 a 10 ou uma medida que você acompanhe;
• agenda com confirmação da sessão pelo WhatsApp e lista de espera para encaixe;
• pacote de sessões pelo orçamento, com o saldo de sessões restantes, quando o módulo Financeiro está ligado;
• exportação do prontuário em PDF, CSV ou Excel quando o paciente pedir cópia.

O sistema não colhe a assinatura do paciente e não faz faturamento de convênio no padrão TISS. Veja tudo na página do sistema para clínica de fisioterapia.

Quer registrar cada sessão sem papel? Teste o UTecnologia Saúde por 30 dias.

Perguntas frequentes

O prontuário de fisioterapia é obrigatório?

Sim. A Resolução COFFITO nº 414/2012 obriga o fisioterapeuta a registrar no prontuário a assistência prestada ao paciente.

O prontuário de fisioterapia pode ser eletrônico?

Pode. A resolução admite o registro à mão ou eletrônico. No eletrônico, o fisioterapeuta deve colocar nome e número do CREFITO logo após cada registro.

Por quanto tempo guardar o prontuário de fisioterapia?

A Resolução COFFITO nº 414/2012 fala em no mínimo cinco anos a partir do último registro. A Lei nº 13.787/2018 prevê 20 anos para prontuários em papel e digitalizados. Na dúvida, siga o prazo maior.

O paciente pode pedir cópia do prontuário?

Sim. A resolução diz que o prontuário pertence ao paciente e que o profissional deve fornecer cópia quando ele ou o representante legal pedir.

Conteúdo informativo. O modelo é um exemplo: o fisioterapeuta responde pelo que registra. Norma conferida no site do COFFITO (Resolução nº 414/2012). Confira as orientações vigentes do seu CREFITO.