Ficha de anamnese psicológica: modelo para adulto, criança e adolescente

A ficha de anamnese ajuda o psicólogo a organizar a primeira escuta: quem é a pessoa, o que a trouxe, como está a vida dela hoje e o que espera do atendimento. Ela não substitui a escuta clínica nem define diagnóstico. É um roteiro que garante que nada importante fique de fora e que serve de base para o registro documental exigido pelo Conselho Federal de Psicologia. A seguir, um modelo para adulto e as adaptações para crianças e adolescentes.

Para que serve a anamnese na psicologia

• Entender a demanda nas palavras do paciente.
• Conhecer a história de vida, a saúde e a rede de apoio.
• Identificar sinais de risco que pedem cuidado imediato ou encaminhamento.
• Combinar o enquadre: frequência, duração, faltas, sigilo e seus limites.

O registro dos atendimentos é obrigatório pela Resolução CFP 01/2009, que trata do registro documental. Leia mais em modelo de prontuário psicológico.

Modelo de ficha de anamnese psicológica para adulto

Copie para o seu editor de texto, ajuste à sua abordagem e imprima.

1. Identificação
Nome: ____________________   Nome social: ____________
Data de nascimento: ___/___/______   Estado civil: ________
Escolaridade: ____________   Profissão e ocupação atual: ____________
Telefone: ____________   Contato de emergência (nome e telefone): ____________
Encaminhado por: ____________   Data do primeiro atendimento: ___/___/______

2. Demanda
O que trouxe você à psicoterapia? ____________________
Desde quando isso acontece? ____________________
O que já tentou para lidar com isso? ____________________
O que espera do atendimento? ____________________

3. História pessoal e familiar
Com quem mora: ____________________
Relações familiares: ____________________
Relacionamentos afetivos: ____________________
Trabalho ou estudo: ____________________
Acontecimentos marcantes: ____________________

4. Saúde
Acompanhamento psicológico ou psiquiátrico anterior: ____________________
Medicamentos em uso: ____________________
Condições de saúde: ____________________
Sono: ________   Alimentação: ________   Atividade física: ________
Uso de álcool e outras substâncias: ____________________

5. Rede de apoio e rotina
Pessoas com quem pode contar: ____________________
Lazer e interesses: ____________________

6. Combinados
Frequência e duração das sessões: ____________   Modalidade (presencial ou online): ____________
Política de faltas e remarcação: ____________________
Sigilo e seus limites explicados em ___/___/______

Psicólogo(a) responsável e CRP: ____________________

Ficha de anamnese psicológica infantil

No atendimento de crianças, a primeira conversa costuma ser com os responsáveis. O Código de Ética Profissional do Psicólogo (Resolução CFP 010/2005, art. 8º) determina que, para o atendimento não eventual de criança, adolescente ou interdito, o psicólogo obtenha a autorização de ao menos um dos responsáveis. Acrescente ao modelo:

• Nome, parentesco e contato de cada responsável; quem autorizou o atendimento e em que data.
• Com quem a criança mora e como é a guarda.
• Gestação, parto e primeiros anos.
• Desenvolvimento: fala, controle dos esfíncteres, sono, alimentação.
• Escola: série, adaptação, relação com colegas e professores.
• Brincadeiras preferidas e uso de telas.
• Como os responsáveis descrevem a queixa e como a própria criança a descreve.
• Outros profissionais que acompanham a criança.

Ficha de anamnese para adolescente

Com adolescentes, vale a mesma regra de autorização do art. 8º. O desafio é equilibrar a participação da família com a confiança do adolescente. O art. 13 do Código de Ética orienta que, no atendimento de criança, adolescente ou interdito, seja comunicado aos responsáveis apenas o estritamente essencial para promover medidas em seu benefício. Deixe isso claro para os dois lados no início. Campos que ajudam:

• Demanda do adolescente e demanda dos responsáveis, registradas separadamente.
• Escola, amizades, namoro e redes sociais.
• Rotina de sono e uso de telas.
• Uso de álcool e outras substâncias.
• O que foi combinado sobre o que será ou não compartilhado com a família.

Cuidados com sigilo e com o registro

1. Sigilo. O art. 9º do Código de Ética estabelece o dever de respeitar o sigilo profissional. A ficha deve ficar em local com acesso restrito.
2. Só o necessário. Registre o que é útil para o trabalho; detalhes íntimos sem função clínica não precisam estar na ficha.
3. Sem rótulos precipitados. A anamnese levanta hipóteses de trabalho, não fecha diagnóstico.
4. Risco. Se surgir sinal de risco à vida, siga os protocolos da sua prática e registre as condutas.

Como o UTecnologia Saúde ajuda

No UTecnologia Saúde, a ficha do paciente reúne dados pessoais, do responsável, de saúde básica e do convênio, e a clínica pode criar campos próprios (texto, texto longo, número, data, lista ou sim/não) para montar a sua ficha de anamnese. Os dados de saúde da ficha ficam visíveis só para os profissionais e a gestão: a recepção vê os dados pessoais e de convênio, não os de saúde. O registro de cada sessão usa títulos pensados para psicologia (demanda, evolução da sessão, observações e encaminhamentos), e o histórico pode ser exportado em PDF, CSV ou Excel.

O que ele não faz: o sistema não sugere diagnóstico nem interpreta testes psicológicos, e não traz arquivo de ficha para baixar em Word ou PDF. Conheça o sistema para psicólogos.

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Perguntas frequentes

A ficha de anamnese é obrigatória na psicologia?

O que é obrigatório é o registro documental do atendimento (Resolução CFP 01/2009). A ficha de anamnese é uma forma prática de organizar a parte inicial desse registro.

Posso atender adolescente sem autorização dos pais?

Para atendimento não eventual, o art. 8º do Código de Ética exige a autorização de ao menos um dos responsáveis. Se nenhum responsável legal se apresentar, o mesmo artigo diz que o atendimento deve ser feito e comunicado às autoridades competentes.

O que posso contar aos pais sobre as sessões do filho?

Pelo art. 13 do Código de Ética, apenas o estritamente essencial para promover medidas em benefício da criança ou do adolescente.

A anamnese serve para fechar um diagnóstico?

Não sozinha. Ela organiza informações iniciais; qualquer conclusão depende do processo de avaliação conduzido pelo psicólogo.

Conteúdo informativo. O modelo é um exemplo: o psicólogo responde pelo que registra e assina. Normas citadas: Resolução CFP 010/2005 (Código de Ética Profissional do Psicólogo, arts. 8º, 9º e 13) e Resolução CFP 01/2009. Confira as resoluções vigentes no site do CFP e as orientações do seu CRP.