Modelo de prontuário psicológico: o que a Resolução CFP 01/2009 exige

Todo psicólogo precisa manter registro documental do seu trabalho. A regra vem da Resolução CFP nº 01/2009, alterada pela Resolução CFP nº 05/2010, que define o que esse registro deve conter e como guardá-lo. Quando o registro é feito em contexto de atendimento ao paciente, ele funciona como prontuário psicológico, e o paciente ou seu representante legal tem direito de acesso integral às informações registradas.

Este guia mostra o que a resolução exige e um modelo de estrutura que você pode usar em papel, em documento de texto ou em um sistema.

O que a Resolução CFP 01/2009 exige

O registro documental deve conter:

1. Identificação do usuário ou da instituição atendida.
2. Avaliação de demanda e definição de objetivos do trabalho.
3. Registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do processo e, quando for o caso, os procedimentos técnico-científicos adotados.
4. Registro de encaminhamento ou encerramento.
5. Cópias de outros documentos produzidos pelo psicólogo para o usuário ou instituição, com data, finalidade e destinatário.
6. Documentos resultantes de instrumentos de avaliação psicológica, que ficam em pasta de acesso exclusivo do psicólogo.

Modelo de estrutura do prontuário psicológico

1. Identificação (preenchida uma vez)

• Nome completo, data de nascimento, contato.
• Responsável legal, quando o paciente for menor de idade.
• Data de início do atendimento e modalidade (individual, casal, família, grupo, online).

2. Demanda e objetivos (primeiras sessões)

• Demanda apresentada, nas palavras do paciente quando possível.
• Contexto relevante e histórico.
• Objetivos combinados para o trabalho e abordagem utilizada.

3. Evolução (a cada sessão)

• Data e número da sessão.
• Síntese do que foi trabalhado e da resposta do paciente.
• Procedimentos ou técnicas utilizados, quando houver.
• Combinados para a próxima sessão.

O registro da evolução deve permitir entender o processo, não reproduzir a sessão. Anotações objetivas e técnicas protegem o paciente e o profissional melhor do que transcrições longas.

4. Encaminhamento ou encerramento

• Data, motivo e, se houver, para quem o paciente foi encaminhado.
• Cópia de relatórios, declarações ou laudos emitidos.

Guarda e acesso

A Resolução CFP 01/2009 estabelece guarda mínima de 5 anos. Quando o registro integra o prontuário do paciente em contexto de saúde, a Lei nº 13.787/2018 fixa 20 anos a partir do último registro para prontuários em papel e digitalizados, e muitos conselhos regionais orientam seguir o prazo maior. Os detalhes estão em quanto tempo guardar o prontuário.

Na prática, isso significa: guardar em local com acesso restrito, ter como entregar uma cópia legível quando o paciente pedir e manter os materiais de testes psicológicos separados do restante do prontuário.

Erros comuns no registro psicológico

• Transcrever a sessão. O registro deve mostrar o processo e as intervenções, não reproduzir falas. Lembre que o paciente pode ler o que foi escrito.
• Deixar a demanda inicial em branco. Sem demanda e objetivos registrados, a evolução perde a referência e o encerramento fica difícil de justificar.
• Esquecer o encerramento. Abandono, alta e encaminhamento precisam de registro com data e motivo.
• Guardar documentos emitidos fora do prontuário. Declarações, relatórios e laudos entregues ao paciente devem ter cópia no registro, com data, finalidade e destinatário.

Prontuário psicológico no sistema

No UTecnologia Saúde para psicólogos, o registro de cada sessão já vem organizado nos termos da resolução: os campos do prontuário aparecem como Demanda apresentada, Evolução da sessão e Observações e encaminhamentos, com campos extras para número da sessão, modalidade e CID de referência opcional. Cada sessão fica na linha do tempo do paciente, junto da agenda, e o prontuário pode ser exportado em PDF com período definido quando o paciente pedir uma cópia. A exportação fica registrada para auditoria.

Para conhecer outros cuidados (LGPD, sigilo, acesso da equipe), leia o guia de prontuário eletrônico para psicólogos. Você também pode testar por 30 dias com os seus próximos atendimentos.

Este conteúdo é informativo e não substitui as orientações do seu Conselho Regional de Psicologia.