Modelo de prontuário médico: o que a Resolução CFM 1.638/2002 exige

A Resolução CFM nº 1.638/2002 define o prontuário médico como o documento único que reúne as informações, sinais e imagens registradas sobre a saúde do paciente e a assistência prestada, de caráter legal, sigiloso e científico. O artigo 5º da resolução lista o que não pode faltar. Este guia transforma essa lista em um modelo prático para consultório e clínica.

Itens obrigatórios (art. 5º da Resolução CFM 1.638/2002)

1. Identificação do paciente: nome completo, data de nascimento (com ano de quatro dígitos), sexo, nome da mãe, naturalidade (município e estado) e endereço completo.
2. Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado.
3. Evolução diária do paciente, com data e hora, descrição dos procedimentos realizados e identificação dos profissionais que os realizaram.
4. No prontuário em papel: letra legível, identificação dos profissionais, assinatura e número do CRM.
5. Em urgência, quando não for possível colher a história clínica: relato médico completo dos procedimentos realizados.

Modelo de estrutura

Ficha do paciente (preenchida uma vez e atualizada)

• Dados de identificação completos, como listados acima.
• Contato, responsável legal (se menor) e convênio.
• Alergias, medicamentos em uso e antecedentes relevantes, em destaque.

Primeira consulta

• Queixa principal e história da doença atual.
• Antecedentes: pessoais, familiares, hábitos.
• Exame físico: sinais vitais e achados por sistema.
• Hipóteses diagnósticas e, quando houver, o CID.
• Conduta: exames solicitados, prescrição, orientações, retorno.

Retornos e evolução

• Data e hora do atendimento.
• Evolução desde a última consulta e resultado de exames.
• Diagnóstico definitivo, quando estabelecido.
• Ajustes de conduta e próximo retorno.
• Identificação do profissional que atendeu.

Erros comuns

• Registrar só a conduta. Sem anamnese e exame físico, o prontuário não sustenta a decisão clínica.
• Exames soltos. Resultados guardados fora do prontuário, sem ligação com a consulta que os pediu.
• Ficha incompleta. Nome da mãe e naturalidade parecem burocracia, mas são o que diferencia homônimos.
• Evolução sem data e hora ou sem identificar quem atendeu, comum quando vários profissionais usam o mesmo arquivo.
• Corrigir apagando. Um registro errado deve ser complementado ou retificado com nova anotação datada, e não substituído sem rastro.

Clínica com vários profissionais

O prontuário é único por paciente, não por médico. Em uma clínica com várias especialidades, isso significa que o cardiologista e o clínico geral escrevem no mesmo histórico, cada um identificado no próprio registro. Três cuidados evitam problemas:

• Uma ficha de identificação só. Cadastros duplicados do mesmo paciente partem o histórico em dois e escondem alergias e exames.
• Acesso por função. A recepção precisa da agenda e dos dados cadastrais; a evolução clínica é dos profissionais que atendem. Defina por escrito quem vê o quê.
• Exames no lugar certo. O resultado deve ficar no prontuário do paciente, ligado à consulta que pediu o exame, para que o próximo profissional encontre sem procurar.

Papel, Word ou sistema?

A resolução vale para qualquer suporte. Em papel, o desafio é a legibilidade e a guarda física. Em documentos de texto no computador, o risco é a falta de controle: qualquer pessoa altera o arquivo sem deixar registro, e cópias se espalham por e-mail. Um sistema de prontuário eletrônico resolve a identificação do profissional, a data e hora e o controle de acesso de forma automática, mas vale perguntar ao fornecedor sobre backup, exportação dos dados e certificações antes de abandonar o papel.

Prontuário médico no sistema

No prontuário eletrônico do UTecnologia Saúde, cada atendimento fica ligado ao agendamento, com data, hora e profissional registrados automaticamente. O registro segue a sequência queixa principal, avaliação clínica e hipóteses, e evolução ou retorno, com rótulos ajustados à especialidade do profissional. Os exames solicitados ficam vinculados à consulta, a ficha do paciente mostra alergias em destaque e o histórico completo pode ser exportado em PDF, CSV ou XLSX por período. Para clínicas com várias especialidades, veja o sistema para clínica médica.

Sobre o tempo que esse prontuário precisa ser guardado, leia quanto tempo guardar prontuário. Para experimentar com seus próprios atendimentos, teste por 30 dias.

Conteúdo informativo. As resoluções do CFM e as orientações do seu CRM prevalecem sobre este guia.