Ficha de anamnese de fisioterapia: modelo pronto e variações

A ficha de anamnese é o primeiro registro do paciente na fisioterapia. É nela que você anota a queixa, a história clínica e o que encontrou no exame físico, e é a partir dela que monta o plano de tratamento. Uma ficha bem feita economiza tempo nas sessões seguintes e protege o profissional, porque mostra o raciocínio por trás de cada conduta. Neste artigo você encontra um modelo pronto para copiar, os itens que não podem faltar e as adaptações para fisioterapia ortopédica, pediátrica, pélvica e domiciliar.

O que a norma exige no prontuário de fisioterapia

A Resolução COFFITO 414/2012 torna obrigatório o registro em prontuário das atividades assistenciais do fisioterapeuta. Segundo o art. 1º, o prontuário deve conter, no mínimo:

1. Identificação do paciente (nome completo, naturalidade, estado civil, gênero, local e data de nascimento, profissão e endereços).
2. História clínica: queixa principal, hábitos de vida, história atual e pregressa da doença, antecedentes e tratamentos realizados.
3. Exame clínico e físico, conforme a semiologia fisioterapêutica.
4. Exames complementares já realizados ou solicitados pelo fisioterapeuta.
5. Diagnóstico e prognóstico fisioterapêuticos.
6. Plano terapêutico: procedimentos, recursos, objetivos e quantidade provável de atendimentos.
7. Evolução do quadro, do tratamento a cada atendimento e intercorrências.
8. Identificação do profissional (assinatura e carimbo com nome e número no CREFITO) e data dos procedimentos.

A mesma resolução (art. 6º) fixa a guarda do prontuário por, no mínimo, cinco anos contados do último registro. A ficha de anamnese cobre os itens 1 a 6; a evolução de cada sessão vem depois. Veja mais sobre prazos em quanto tempo guardar o prontuário.

Modelo de ficha de anamnese de fisioterapia

Copie o modelo abaixo para o seu editor de texto, ajuste os campos à sua área e imprima. Ele segue a ordem dos itens mínimos da norma.

1. Identificação
Nome completo: ____________________
Data de nascimento: ___/___/______   Gênero: ________   Estado civil: ________
Naturalidade: ____________   Profissão: ____________
Endereço: ____________________   Telefone: ____________
Médico ou profissional que encaminhou (se houver): ____________
Convênio: ____________   Data da avaliação: ___/___/______

2. Anamnese
Queixa principal: ____________________
Início e evolução dos sintomas (quando começou, como, o que piora, o que melhora): ____________________
Dor: local ________   intensidade de 0 a 10 ____   tipo (pontada, queimação, peso) ________   horário em que piora ________
Doenças prévias e atuais: ____________________
Cirurgias e fraturas: ____________________
Medicamentos em uso: ____________________
Tratamentos já realizados (inclusive fisioterapia anterior): ____________________
Hábitos de vida: atividade física ________   sono ________   tabagismo ________   postura no trabalho ________
Objetivo do paciente com o tratamento: ____________________

3. Exame físico
Inspeção e postura: ____________________
Palpação: ____________________
Amplitude de movimento (goniometria): ____________________
Força muscular: ____________________
Testes especiais: ____________________
Marcha e equilíbrio: ____________________
Escalas e questionários aplicados: ____________________

4. Exames complementares
Já realizados (tipo, data, resultado resumido): ____________________
Solicitados nesta avaliação: ____________________

5. Diagnóstico e prognóstico fisioterapêuticos
Diagnóstico fisioterapêutico: ____________________
Prognóstico: ____________________

6. Plano terapêutico
Objetivos de curto e longo prazo: ____________________
Recursos e técnicas: ____________________
Frequência e quantidade provável de sessões: ____________________

Assinatura e carimbo do fisioterapeuta (nome e número no CREFITO): ____________________
Ciência do paciente ou responsável: ____________________

Ficha de avaliação ortopédica

Na fisioterapia ortopédica e traumato-ortopédica, aumente o espaço do exame físico. Acrescente:

• Lado acometido e membro dominante.
• Mecanismo da lesão (queda, entorse, esforço repetitivo) e data.
• Goniometria comparando o lado acometido com o lado sadio.
• Teste de força por grupo muscular.
• Testes especiais da articulação (escreva o nome do teste e o resultado).
• Uso de órteses, muletas ou imobilização.
• Para pós-operatório: tipo de cirurgia, data e orientações do cirurgião.

Ficha de anamnese de fisioterapia pediátrica

Com crianças, boa parte da história vem do responsável. Inclua:

• Nome e parentesco do responsável que acompanha e informa.
• Dados da gestação e do parto (idade gestacional, tipo de parto, intercorrências).
• Marcos do desenvolvimento motor (sustentar a cabeça, sentar, engatinhar, andar) e a idade em que ocorreram.
• Diagnósticos médicos e acompanhamentos com outros profissionais.
• Rotina: escola, brincadeiras, sono e alimentação.
• Comportamento durante a avaliação e o que a criança tolera.

Ficha de anamnese de fisioterapia pélvica

A avaliação pélvica trata de assuntos íntimos. Explique ao paciente o motivo de cada pergunta e registre o consentimento para o exame. Campos úteis:

• Queixa urinária: perdas, urgência, frequência, uso de absorventes.
• Função intestinal: hábito, constipação, perdas.
• Função sexual: dor, desconforto (só o que o paciente quiser informar).
• História obstétrica: gestações, partos, tipo de parto e intercorrências.
• Cirurgias pélvicas e abdominais.
• Diário miccional, se for solicitado.

Ficha para atendimento domiciliar

No atendimento em casa, acrescente as condições do ambiente (escadas, tapetes, banheiro adaptado), quem é o cuidador e os equipamentos disponíveis. A Resolução COFFITO 414/2012 também trata do prontuário no atendimento domiciliar: o fisioterapeuta pode manter cópia do prontuário e a assinatura do paciente ou do responsável atestando que o atendimento foi prestado.

Cuidados ao preencher

1. Letra legível e termos da profissão. O registro pode ser manuscrito ou eletrônico, desde que legível.
2. Nada de apagar. Erros se corrigem com uma nova anotação, datada.
3. Reavalie. Repita as medidas principais (dor, amplitude, força) ao longo do tratamento para mostrar a evolução.
4. Sigilo. A ficha tem dados de saúde: guarde em local com acesso restrito.

Como o UTecnologia Saúde ajuda

No UTecnologia Saúde, a ficha do paciente tem dados pessoais, do responsável, de saúde básica e do convênio, e a clínica pode criar campos próprios (texto, texto longo, número, data, lista ou sim/não) para montar a sua ficha de anamnese. O registro de cada atendimento usa títulos pensados para fisioterapia, e a aba de marcações permite desenhar sobre a imagem do corpo, de frente e de costas, para indicar a região da dor com marcadores e legenda. Tudo fica no histórico do paciente e pode ser exportado em PDF, CSV ou Excel.

O que ele não faz: o sistema não tem arquivo de ficha pronto para baixar em PDF ou Word e não monta o diagnóstico fisioterapêutico por você. Conheça o sistema para clínica de fisioterapia.

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Perguntas frequentes

Ficha de anamnese e ficha de avaliação são a mesma coisa?

Na prática, costumam andar juntas. A anamnese é a parte da conversa (queixa e história); a avaliação inclui também o exame físico, o diagnóstico fisioterapêutico e o plano. O modelo acima traz as duas.

Posso usar a mesma ficha para todos os pacientes?

Pode usar a base, mas ajuste por área. A ortopedia precisa de mais espaço para testes e goniometria; a pediatria, para o desenvolvimento; a pélvica, para as funções urinária e intestinal.

Por quanto tempo devo guardar a ficha?

Pela Resolução COFFITO 414/2012, a guarda do prontuário é de no mínimo cinco anos a partir do último registro, prazo que pode ser maior por lei ou decisão judicial.

A ficha precisa ser assinada pelo paciente?

A norma exige a identificação do profissional. A ciência do paciente é uma boa prática, e no atendimento domiciliar a assinatura dele ou do responsável serve para atestar que o atendimento foi prestado.

Conteúdo informativo. O modelo é um exemplo: o fisioterapeuta responde pelo que registra e assina. Norma citada: Resolução COFFITO 414/2012. Confira sempre a versão vigente no site do COFFITO e as orientações do seu CREFITO.