Registro documental em psicologia: o que deve constar, guarda e modelo

Todo psicólogo precisa registrar o trabalho que faz. A dúvida costuma ser como: o que escrever, onde guardar, por quanto tempo e qual a diferença entre registro documental e prontuário. A norma de referência é a Resolução CFP nº 01/2009, alterada pela Resolução CFP nº 05/2010. Este artigo resume o que ela exige e traz um modelo em texto para você adaptar.

Registro documental ou prontuário psicológico?

A resolução trata das duas formas:

• Prontuário psicológico (arts. 1º e 5º): é a forma prioritária. Nele, o usuário ou seu representante legal tem acesso integral às informações registradas.
• Registro documental (art. 1º): é obrigatório quando o registro não puder ser mantido prioritariamente como prontuário, por razões que envolvam a restrição do compartilhamento de informações com o usuário. Ele tem caráter sigiloso e deve ser mantido atualizado e organizado pelo psicólogo que acompanha o caso.

Em serviço multiprofissional, o registro deve ser feito em prontuário único, com apenas as informações necessárias aos objetivos do trabalho (art. 6º).

O que deve constar

Pelo art. 2º da resolução (na ordem dada pela Resolução CFP nº 05/2010), os registros devem contemplar:

1. identificação do usuário ou da instituição;
2. avaliação de demanda e definição de objetivos do trabalho;
3. registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento e o acompanhamento do caso, com os procedimentos técnico-científicos adotados;
4. registro de encaminhamento ou encerramento;
5. cópias de outros documentos produzidos pelo psicólogo para o usuário ou a instituição, com data de emissão, finalidade e destinatário;
6. documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica, arquivados em pasta de acesso exclusivo do psicólogo.

A resolução pede que o registro contemple de forma sucinta o trabalho prestado. Não é transcrição literal da sessão: é o essencial para entender o caso e acompanhar a evolução.

Modelo de registro documental (para adaptar)

1. Identificação
Nome: [nome completo] | Data de nascimento: [dd/mm/aaaa] | Responsável legal (se houver): [nome]
Contato: [telefone] | Início do atendimento: [data] | Modalidade: [individual / casal / grupo / online]

2. Demanda e objetivos
Demanda apresentada: [resumo, nas palavras do paciente quando útil]
Objetivos do trabalho: [objetivos combinados]

3. Evolução
[Data] Sessão nº [x]: [temas trabalhados, observações relevantes, procedimentos e técnicas adotados, combinados para a próxima sessão]
[Data] Sessão nº [x]: [...]

4. Encaminhamento ou encerramento
[Data]: [motivo do encerramento ou encaminhamento, para quem e por quê]

5. Documentos emitidos
[Tipo do documento] | emitido em [data] | finalidade: [finalidade] | destinatário: [nome ou instituição]

6. Instrumentos de avaliação
[Arquivados em pasta de acesso exclusivo do psicólogo. Registrar aqui apenas a referência: instrumento e data.]

Para elaborar documentos como relatórios, laudos e declarações, siga a Resolução CFP nº 06/2019, que trata dos documentos escritos produzidos pelo psicólogo.

Sigilo e guarda

• Sigilo: o registro documental tem caráter sigiloso (art. 1º, § 1º) e deve ficar em local que garanta sigilo e privacidade (art. 4º, § 2º). O Código de Ética Profissional do Psicólogo também impõe o dever de sigilo (art. 9º).
• Guarda: a responsabilidade é do psicólogo e/ou da instituição em que ocorreu o serviço. O prazo é de no mínimo 5 anos, podendo ser ampliado nos casos previstos em lei, por determinação judicial ou quando necessário (art. 4º, § 1º).
• Fiscalização: o registro deve ficar à disposição dos Conselhos de Psicologia para orientação e fiscalização (art. 4º, § 2º).
• Papel ou digital: a resolução admite registro em papel ou informatizado (art. 1º, § 1º).

Cinco erros comuns

1. Deixar para escrever no fim do mês e perder detalhes da evolução.
2. Escrever demais, copiando falas inteiras, em vez de registrar o essencial.
3. Guardar testes e instrumentos junto com o registro acessível a outras pessoas.
4. Não registrar o encerramento ou o encaminhamento.
5. Usar pastas compartilhadas sem controle de quem acessa.

Como o UTecnologia Saúde ajuda

No sistema para psicólogos do UTecnologia Saúde, cada atendimento fica registrado no prontuário do paciente, em ordem, com acesso controlado por perfil. Para quem quer escrever menos durante a sessão, existe a transcrição com IA, um adicional pago:

• o psicólogo confirma que o paciente autorizou antes de cada gravação;
• o áudio é transcrito pela OpenAI e apagado depois;
• a IA prepara um rascunho de evolução, sem diagnóstico;
• o psicólogo revisa, edita e confirma, e só então o texto entra no prontuário; a IA não lança nada por conta própria;
• em psicologia, só quem gravou vê a gravação;
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A responsabilidade pelo conteúdo do registro continua sendo do psicólogo.

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Perguntas frequentes

Registro documental é obrigatório?

Sim. A Resolução CFP nº 01/2009 torna obrigatório o registro da prestação de serviços psicológicos, preferencialmente em forma de prontuário.

Por quanto tempo devo guardar o registro?

No mínimo 5 anos, podendo ser ampliado por lei, decisão judicial ou necessidade do caso (art. 4º, § 1º).

O paciente pode ver o registro?

No prontuário psicológico, o usuário ou o representante legal tem acesso integral (art. 5º, II). O registro documental é a forma usada quando há restrição de compartilhamento com o usuário; em caso de dúvida, consulte o seu CRP.

Posso fazer o registro documental no computador?

Sim. A resolução admite registro em papel ou informatizado, desde que garantidos o sigilo e a privacidade.

Conteúdo informativo, sem caráter jurídico. Normas conferidas em 27/10/2026 nos textos oficiais: Resolução CFP nº 01/2009, Resolução CFP nº 05/2010 e Código de Ética Profissional do Psicólogo (Resolução CFP nº 10/2005, art. 9º). A Resolução CFP nº 06/2019 é citada apenas pelo tema. Confira os textos vigentes e a orientação do seu CRP.