Glosa de convênio: o que é, tipos e como evitar

Quem atende convênio conhece a sensação: o atendimento foi feito, a guia foi enviada e, semanas depois, o valor pago vem menor do que o esperado. Essa diferença é a glosa. Para uma clínica pequena, glosas frequentes viram um rombo silencioso no caixa. Este artigo explica o que é glosa, os tipos mais comuns, onde encontrar o significado dos códigos e o que fazer para glosar menos e recuperar o que for possível.

O que é glosa de convênio

Glosa é a recusa, total ou parcial, do pagamento de um atendimento ou procedimento cobrado pelo prestador à operadora do plano de saúde. A operadora analisa a conta e deixa de pagar o que considera irregular, não autorizado ou em desacordo com o contrato. O valor glosado pode ser recuperado por recurso, quando a glosa não tem fundamento ou o erro pode ser corrigido.

Tipos de glosa

Glosa administrativa

Nasce de falhas no preenchimento ou no processo. Exemplos comuns:

• Guia com dados incompletos ou divergentes (carteirinha, nome, código do procedimento).
• Falta de assinatura do paciente ou do profissional.
• Procedimento feito sem a autorização prévia exigida.
• Beneficiário sem cobertura na data do atendimento.
• Conta enviada fora do prazo combinado com a operadora.
• Valor cobrado diferente da tabela acordada.

Glosa técnica

Envolve o mérito do atendimento: a operadora entende que o procedimento não estava justificado, que a quantidade foi maior que a necessária ou que o registro clínico não sustenta o que foi cobrado. Aqui, a qualidade do prontuário faz diferença: sem a justificativa registrada, o recurso fica fraco.

Glosa sem motivo claro

Às vezes o valor vem cortado sem explicação suficiente. Nesse caso, peça o detalhamento à operadora antes de qualquer outra coisa: sem o motivo, não há como corrigir nem recorrer.

Códigos de glosa: onde encontrar o significado

A troca de informações entre prestadores e operadoras segue o Padrão TISS, definido pela ANS como padrão obrigatório para as trocas eletrônicas de dados na saúde suplementar. Os motivos de glosa são padronizados na Tabela 38 do Padrão TISS, chamada terminologia de mensagens (glosas, negativas e outras). Quando o demonstrativo da operadora traz um código de glosa, é nessa tabela que você encontra a descrição. A tabela é atualizada periodicamente; consulte a versão vigente no site da ANS, na área do Padrão TISS. Algumas operadoras também publicam manuais próprios com orientações para recurso.

Como evitar glosas: checklist

1. Confira a elegibilidade do paciente antes de atender: carteirinha válida e plano com cobertura.
2. Peça a autorização prévia quando o procedimento exigir, e anote o número da autorização.
3. Preencha a guia completa, com os códigos corretos e as assinaturas.
4. Registre a justificativa clínica no prontuário: queixa, achados e por que o procedimento foi indicado.
5. Respeite os prazos de envio de contas previstos no contrato.
6. Tenha a tabela de preços acordada à mão e confira antes de faturar.
7. Leia o contrato com a operadora: ele diz em que casos pode haver glosa, qual o prazo para recorrer e o prazo de pagamento.
8. Acompanhe as glosas por motivo. Se o mesmo motivo se repete, o problema está no processo, não no caso.

Recurso de glosa: passo a passo

1. Separe o demonstrativo com o código e o motivo da glosa.
2. Confira se o motivo procede. Se o erro foi seu (guia incompleta, por exemplo), corrija o que for possível.
3. Reúna os documentos: guia, autorização, registro do atendimento e, se for o caso, pedido do profissional.
4. Escreva a justificativa de forma objetiva, item por item.
5. Envie pelo canal e no prazo da operadora e guarde o protocolo.
6. Registre o resultado: valor recuperado ou glosa mantida.

A ANS divulga um Painel de Indicadores de Glosa com dados do setor, útil para comparar a sua realidade com a média do mercado.

Como o UTecnologia Saúde ajuda

No módulo Financeiro do UTecnologia Saúde, que é opcional, o pagamento por convênio entra como pendente, a receber. Quando o convênio paga, você dá a baixa informando o valor recebido e a glosa. Assim você enxerga, no painel do período, quanto falta receber de convênios, e pode exportar os lançamentos para Excel ou CSV para analisar as glosas. O prontuário de cada atendimento guarda o registro clínico que sustenta um recurso.

O que ele não faz: o sistema não fatura no padrão TISS, não gera nem envia guias à operadora, não confere elegibilidade e não faz o recurso de glosa. Ele registra o que entrou e o que foi glosado, ao lado da ferramenta de faturamento que você já usa. Conheça o sistema financeiro para clínicas e o artigo sobre planilha financeira para clínica.

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Perguntas frequentes

O que significa glosa médica?

É o valor que a operadora deixa de pagar, no todo ou em parte, de um atendimento ou procedimento cobrado pelo prestador, por considerar que há falha administrativa, falta de justificativa técnica ou desacordo com o contrato.

Qual a diferença entre glosa administrativa e técnica?

A administrativa vem de erro de processo (guia, autorização, prazo, valor). A técnica questiona a necessidade ou a quantidade do que foi feito, e depende do registro clínico.

Onde vejo o que significa o código de glosa?

Na Tabela 38 do Padrão TISS, publicada pela ANS, e no manual de recurso da operadora.

Glosa sempre pode ser recuperada?

Não. Se o motivo procede e não pode ser corrigido, a glosa é mantida. Por isso a prevenção, com guia completa, autorização e prontuário bem feito, vale mais que o recurso.

Conteúdo informativo, sem caráter jurídico. As regras de glosa, recurso e prazos dependem do contrato com cada operadora. Referências: Padrão TISS e Tabela 38 (ANS). Confira a versão vigente em gov.br/ans.